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Desde: 20/04/2001      Publicadas: 50      Atualização: 04/09/2003

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 Odonto
  25/09/2002
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A inter-relação entre a periodontia e a odontologia restauradora
A inter-relação entre a periodontia e a odontologia restauradora é um dos assuntos mais discutidos da odontologia atual. As distâncias biológicas e a espessura mínima de gengiva queratinizada, são assuntos revistos na literatura e claramente já não existem dúvidas que de a distância biológica é o fator que deve ser mais respeitado, sem que exista uma necessidade de um mínimo de gengiva queratinizada. A localização subgengival de restaurações está claramente condenada, pois quase todos os estudos correlacionaram este fato com problemas periodontais, desde índices de sangramento aumentado até perda óssea, porém sendo muito utilizada na clínica diária de muitos dentistas. Conclui-se que o desconhecimento das estruturas periodontais, dos males causados, e da existência de técnicas para a manutenção das estruturas periodontais saudáveis, são os grandes causadores do insucesso no tratamento, quando da necessidade de inter-relacionar a periodontia com a restauração dos tecidos perdidos.
INTRODUÇÃO
A inter-relação entre a Periodontia e a Odontologia Restauradora é um dos temas mais discutidos na odontologia. A necessidade da devolução de tecidos perdidos e a restauração da função, principalmente com a estética dental sendo fator decisivo, sem que ocorra uma modificação dos tecidos periodontais é um dos dilemas mais encontrados na clinica diária.

A presença de restaurações subgengivais, excessos ou falta de materiais restauradores são fatores que facilitam o acúmulo de placa, sendo fatores locais para o início da doença periodontal, pois desde Löe (1965), vem sendo demonstrado que a placa é fortemente relacionada com o início e progressão da doença periodontal.

Muitos pesquisadores consideraram por muito tempo que uma faixa mínima de gengiva queratinizada é necessária para a saúde gengival, porém quando da presença restaurações ou próteses no limite gengival ou subgengivalmente, muitas vezes, não podemos pensar somente em gengiva queratinizada e sim na devolução das distâncias biológicas. Procedimentos que invadam as distâncias biológicas causarão mudanças no periodonto como sangramento e inflamação constante, recessões gengivais além de perdas de inserção e do nível ósseo.

A quantidade de gengiva queratinizada, a devolução das distâncias biológicas, a localização da margem da restauração em relação a margem gengival e espessura de material restaurador que poderá ficar subgengivalmente sem ocorrer uma modificação do periodonto, são questões sempre presentes na literatura e nesta revisão tentaremos responder estas questões, e mostrar quais os limites entre a odontologia restauradora e a saúde periodontal.

3 DISCUSSÃO

3.1 Bases Biológicas

As dimensões dos tecidos periodontais foram medidos por Gargiulo (1961), eles definiram três unidades distintas, ao contrário de duas propostas anteriormente. Ele encontrou medidas médias de 0.69mm para o sulco gengival, 0.97mm para o epitélio juncional e 1.07 para a inserção conjuntiva, sendo esta a que possui as medidas mais constantes, com menores variações. Vacek et al. (1994) confirmaram os achados de Gargiulo, e acrescentou que o epitélio juncional estava significativamente maior, em superfícies adjacentes a restaurações subgengivais. Encontraram também que a inserção conjuntiva e o epitélio juncional era maior nos dentes posteriores. Demonstrando que, devido ser uma média, existem pequenas variações conforme o meio, sendo as restaurações subgengivais um dos maiores modificadores, e conforme a posição na arcada, principalmente na região dos molares.

Quando do manejo dos tecidos periodontais e principalmente quando do uso de materiais para a restauração de dentes subgengivalmente, temos que verificar se as dimensões gengivais estão sendo respeitadas. Respeitando assim, segundo os vários estudos, uma média de 3mm entre o término do preparo e a crista óssea, assim podendo estar alojado a inserção conjuntiva, o epitélio juncional e o sulco gengival saudáveis. Nos casos onde esta distância, não está sendo respeitada, a presença de sangramento e outros sinais clínicos da inflamação estão geralmente presentes, e muitas vezes sendo o início de problemas gengivais mais graves, devido à presença de um fator de irritação local e que não permitirá o restabelecimento das distâncias.

Outra questão muito discutida é a espessura da gengiva queratinizada. Lang e Löe (1972) definiram como sendo 2mm a espessura mínima de gengiva queratinizada para a manutenção da saúde gengival. Maynard e Wilson (1979) sugeriram uma necessidade mínima de 5mm de gengiva queratinizada, para procedimentos restauradores.

Miyasato Crigger e Egelberg e Greeves (apud Fisher, 2001) não conseguiram comprovar a necessidade mínima de gengiva inserida. Stetler e Bissada (1987) não encontraram diferenças entre os índices gengivais em dentes conforme a quantidade de gengiva queratinizada. Havia variações quando da presença de restaurações subgengivais, mostrando que não havia problemas conforme a quantidade da gengiva queratinizada mais sim quando da localização da margem da restauração.

Mostrando que biologicamente, a necessidade de uma faixa de gengiva queratinizada pode ser considerado algo ultrapassado e que o fator mais importante para a manutenção gengival é o respeito às distâncias biológicas.

3.2 Inter-relação Periodonto e Procedimentos Restauradores
Desde a extensão preventiva de Black, a relação entre a localização das restaurações e a margem gengival vem sendo discutida. Naquele tempo e até a década de 60, imaginava-se que quando da localização subgengival ou na margem do sulco gengival, ocorreria a prevenção de cáries secundárias e não era dada importância à saúde gengival. Waerhaug (1960), apesar de contra indicar o uso de restaurações subgengivais por motivos periodontais, as indicava para a prevenção de cáries secundárias. Porém, na década de 70, Silness iniciou uma série de estudos sobre a interelação entre as próteses e o periodonto, demonstrando que a localização subgengival das prótese era o fator que possuía uma maior correlação com aumento do nível de sangramento, profundidade de sondagem, e acúmulo de placa.

Outros motivos além da localização subgengival podem causar modificações no periodonto. Estudos como o de Richter e Ueno (1973) sugeriram que não é a localização do preparo mas sim a adaptação e o acabamento, por causarem acúmulo de placa, que levarão ao aumento de sangramento e profundidade à sondagem. Reeves (1991) sugeriu que outro fator para manutenção da saúde gengival quando do respeito ao perfil de emergência. Nogueira-Filho et al. (2001) analisaram 367 restaurações, e 194 (52,86%), apresentavam alguma imperfeição, excesso ou falta de material restaurador, encontrando as piores condições gengivais quando da localização subgengival e incorreta adaptação marginal.

Como foi demonstrado em vários estudos a localização subgengival de materiais restauradores realmente leva a uma injúria ao periodonto. Tarnow et al. (1986) numa análise histológica de dentes extraídos que receberam próteses subgengivais, encontraram um tecido com aspecto de inflamação e presença de recessão gengival. Tal et al. (1989) estudaram em cães a reação do periodonto com a colocação de restaurações bem adaptadas ao nível ósseo, e encontraram reabsorção óssea na região teste. Kornmam e Löe (1993) sugeriram que o excesso de restaurações é um fator etiológico para o acúmulo de placa e futura doença periodontal destrutiva. Jansson et al. (1994) encontraram perda do nível ósseo radiográfico em dentes com restaurações em excesso. Valderhaug e Bikeland (1976) encontraram um dado interessante: no início do seu estudo, 65% das coroas estavam com as margens subgengivais e após cinco anos somente 41% das continuavam subgengivais, demonstrando claramente que ocorre, em grande parte dos casos, recessão da margem gengival. São relatos que aumentam ainda mais a gravidade do problema da localização de restaurações subgengivais, pois como visto causam alterações que não ficam somente limitadas ao sulco gengival, pois levam a perda de inserção e recessões além de alterações ou perdas ósseas.

Alterações microbiológicas foram encontradas quando da localização de margens subgengivais, Flores-de-Jacoby, Zafiropoulos e Ciancio (1989) encontraram uma composição da placa mais agressiva quando da localização subgengival das restaurações, que estavam correlacionados com uma pior condição clínica. Newcomb (1974) correlacionava a proximidade da restauração com sulco gengival e eram maiores os índices de placa. Somando o fato de que vários estudos encontraram um maior índice de placa em dentes que possuem margens subgengivais.

O material usado também pode modificar a placa subgengival, Newcomb (1974) encontrou menor acúmulo de placa nos dentes com coroa de porcelana. Kourkouta, Walsh e Davis (1994) encontraram diminuição no índice e na vitalidade da placa bacteriana, após a colocação de facetas de porcelana em dentes anteriores. Ambos estudos associam este fato devido à facilidade de higienização da porcelana e a dificuldade da placa para se aderir à porcelana.

A localização supragengival está mais correlacionada com a saúde nos diversos estudos. Silness (1970c) concluiu que a localização supragengival das restaurações é mais favorável para a manutenção da saúde periodontal. Newcomb (1974) achou que quanto mais próximo do sulco piores os índices gengivais, indicando a utilização de restaurações supragengivais. Flores-de-Jacob, Zafiropoulos e Ciancio (1989), demonstrou que as restaurações com margens supragengivais eram as menos deletérias ao periodonto. Nogueira-Filho et al. (2001) encontraram melhores índices gengivais quando da localização das restaurações supragengivais. Conforme o estudo de Watson e Crispin (1981), que questionava os pacientes se preferem saúde ou estética, sendo enfatizado estes fatos, optaram pela saúde, não desejado a localização subgengival das restaurações. Estes fatos demonstram nitidamente que a colocação de restaurações subgengivais é uma decisão tomada somente pelo dentista, e que está causando geralmente uma agressão ao periodonto.

3.3 Soluções

Muitas possibilidades cirúrgicas podem ser utilizadas pelo cirurgião para não violar as distâncias biológicas e desencadear um problema ao paciente. Podemos muitas vezes utilizar técnicas cirúrgicas para a devolução das distâncias biológicas, uma das técnicas mais usadas são cirurgias de retalhos com posicionamento apical, com ou sem osteotomia/osteoplastia. Oakley et al. (1999) demonstraram em macacos que após a utilização de cirurgias de posicionamento apical do retalho com osteotomia/osteoplastia as distâncias biológicas são reestabelecidas. Allen (1994) indica o uso de cirurgias de aumento de coroa em casos onde a localização da cárie está subgengival, para restaurar sem violar as distâncias biológicas, aumentar a retenção das restaurações, sendo uma técnica necessária para a realização de uma restauração sem que comprometa o periodonto ou retenção das restaurações. Wolffe et al. (1994) indica o uso de técnicas cirúrgicas quando da necessidade de alterar a posição da margem gengival, para manter as distâncias biológicas, podendo ser feitas somente gengivectomias ou cirurgias com ou sem envolvimento ósseo.

Ingber (1976) demonstrou a técnica da erupção forçada para a devolução das distâncias biológicas. Zenóbio et al. (1998) apresentaram seis casos em que foram utilizados o tracionamento radicular para a devolução das distâncias biológicas, demonstrando ótimos resultados. Sendo uma opção excelente para as regiões estéticas, pois não irá alterar o perfil gengival.

Várias soluções podem ser utilizadas para a não violação das distâncias biológicas, sendo somente necessário ver qual técnica está mais indicada ao caso.



4 CONCLUSÃO

A odontologia avançou como um todo, não somente com materiais avançados, mas também em conhecimentos biológicos de como funcionam as estruturas. Apesar da periodontia ser uma ciência que trabalha com fatos, as desvantagens da localização subgengival das restaurações e violação das distâncias biológicas, não são respeitadas. Estes fatos são uma agressão ao paciente, pois levará na maioria dos casos a um estado patológico da região e que não seria o desejo do paciente esta localização subgengival da restauração, pois eles desconhecem os danos causados pela localização subgengival das restaurações.

Conclui-se que o desconhecimento das estruturas periodontais, dos males causados, e da existência de técnicas para a manutenção das estruturas periodontais saudáveis, são os grandes causadores do insucesso no tratamento, quando da necessidade de inter-relacionar a periodontia com a restauração dos tecidos perdidos.



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  Web site: http://www.odontologia.com.br/artigos.asp?id=323&ler=s&idesp=15  Autor:   Gustavo Belli


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